Inschrijven bij ons in de praktijk

Vul uw antwoorden op deze en overige vragen in op het onderstaande formulier. Onderin het formulier is een veld Opmerkingen beschikbaar, waarin u kunt vermelden wat niet is gevraagd, maar wel van belang kan zijn bij eventuele behandeling.

Na het inschrijven vragen wij u ook nog een Gezondheidsvragenlijst in te vullen. Deze is beschikbaar via de link Gezondheidsvragen lijst voor volwassen en kinderen.  (onderaan deze pagina) Het is belangrijk dat u deze invult na het inschrijven!

Uw Inschrijving is pas definitief van kracht nadat uw eerste consult heeft plaatsgevonden.

Mededeling: Op dit moment kunnen wij helaas geen nieuwe patiënten aannemen. Zodra wij wel weer patiënten kunnen aannemen wordt dit weergegeven op onze website.

Persoonsgegevens




aub. vermelden bij kinderen

bijv. 10 oktober 1994



Adresgegevens








Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.



bijv. 10 oktober 1994








(Verwijzing huisregels onderaan de pagina.)
* Verplicht veld