Home
Praktijk
Ons Team
Huisregels
Openingstijden
Afspraak maken
Route
Vacatures
Vakgebieden
Tandheelkunde
Mondhygiëne
Implantologie
Esthetische tandheelkunde
Orthodontie
Parodontologie
Prothetiek
Logopedie
Praktische info
Betalen en tarieven
Materiaal- en techniekkosten
Gezondheidsvragenlijst mondzorg
Informatie nieuwe patiënten
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Beugel
Bleken
Kronen en bruggen
Kunstgebit
Tandvleesontsteking
Trekken van tand of kies
Vullingen
Wortelkanaalbehandeling
Implantaten
Spoedgevallen
Contact
Menu
Home
Praktijk
Ons Team
Huisregels
Openingstijden
Afspraak maken
Route
Vacatures
Vakgebieden
Tandheelkunde
Mondhygiëne
Implantologie
Esthetische tandheelkunde
Orthodontie
Parodontologie
Prothetiek
Logopedie
Praktische info
Betalen en tarieven
Materiaal- en techniekkosten
Gezondheidsvragenlijst mondzorg
Informatie nieuwe patiënten
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Beugel
Bleken
Kronen en bruggen
Kunstgebit
Tandvleesontsteking
Trekken van tand of kies
Vullingen
Wortelkanaalbehandeling
Implantaten
Spoedgevallen
Contact
Gezondheidsvragenlijst Kinderen
Persoonsgegevens
Naam
Geboortedatum
Man / Vrouw
Man
Vrouw
Vragenlijst
Bent u onder behandeling bij huisarts of medisch specialist?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Is het kind ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Heeft het kind een aangeboren hartafwijking?
Ja
Nee
Heeft het kind epilepsie, vallende ziekte?
Ja
Nee
Heeft het kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja
Nee
Heeft het kind suikerziekte?
Ja
Nee
Heeft het kind bloedarmoede?
Ja
Nee
Heeft het kind hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?
Ja
Nee
Heeft het kind een nierziekte?
Ja
Nee
Heeft het kind problemen met de voeding en/of maag-darmklachten?
Ja
Nee
ls het kind vaak angstig of heel erg druk?
Ja
Nee
Volgt het kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch kinderdagverblijf?
Ja
Nee
Heeft het kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Gebruikt het kind momenteel medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze
privacy verklaring
. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord en tevens met onze huisregels en voorwaarden
Verzenden
