Home
Praktijk
Ons Team
Huisregels
Openingstijden
Afspraak maken
Route
Vacatures
Vakgebieden
Tandheelkunde
Mondhygiëne
Implantologie
Esthetische tandheelkunde
Orthodontie
Parodontologie
Prothetiek
Logopedie
Praktische info
Betalen en tarieven
Materiaal- en techniekkosten
Gezondheidsvragenlijst mondzorg
Informatie nieuwe patiënten
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Beugel
Bleken
Kronen en bruggen
Kunstgebit
Tandvleesontsteking
Trekken van tand of kies
Vullingen
Wortelkanaalbehandeling
Implantaten
Spoedgevallen
Contact
Menu
Home
Praktijk
Ons Team
Huisregels
Openingstijden
Afspraak maken
Route
Vacatures
Vakgebieden
Tandheelkunde
Mondhygiëne
Implantologie
Esthetische tandheelkunde
Orthodontie
Parodontologie
Prothetiek
Logopedie
Praktische info
Betalen en tarieven
Materiaal- en techniekkosten
Gezondheidsvragenlijst mondzorg
Informatie nieuwe patiënten
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Beugel
Bleken
Kronen en bruggen
Kunstgebit
Tandvleesontsteking
Trekken van tand of kies
Vullingen
Wortelkanaalbehandeling
Implantaten
Spoedgevallen
Contact
Gezondheidsvragenlijst Volwassenen
Persoonsgegevens
Naam
Geboortedatum
Man / Vrouw
Man
Vrouw
Vragenlijst
Bent u onder behandeling bij huisarts of medisch specialist?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
Zo ja, wanneer?
Heeft u last van hartkloppingen?
Ja
Nee
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Ja
Nee
Wat is uw bloeddruk?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning?
Ja
Nee
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Ja
Nee
Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Ja
Nee
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Ja
Nee
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja
Nee
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Ja
Nee
Heeft u wel eens een hersenbloedíng of beroerte (of TIA) gehad?
Ja
Nee
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja
Nee
Heeft u suikerziekte?
Ja
Nee
Heeft u bloedarmoede?
Ja
Nee
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?
Ja
Nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?
Ja
Nee
Heeft u een nierziekte?
Ja
Nee
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Ja
Nee
Heeft u een kunstgewricht?
Ja
Nee
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol?
Ja
Nee
Hoeveel glazen per dag?
Vrouwen: Bent u zwanger en/of geeft u borstvoeding?
Ja
Nee
Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Welke?
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze
privacy verklaring
. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord en tevens met onze huisregels en voorwaarden
Verzenden
